Las crisis severas de dolor de la neuralgia del trigémino
La neuralgia del trigémino ha sido considerada como una de las formas más extremas de dolor, se caracteriza por un dolor facial recurrente e intenso, de inicio y término abrupto, casi siempre unilateral, descrito típicamente como eléctrico, punzante o quemante. Los ataques de dolor son recurrentes durando de segundos a minutos y siendo cada vez son más frecuentes. Ocasionalmente, surgirá un ataque severo en el que una ráfaga de dolor persistente durará más tiempo que otros episodios. La neuralgia puede alcanzar tal intensidad que el paciente se vuelve incapacitado, con gran dificultad para hablar, comer o beber ya que esto puede desencadenar otro ataque.
La neuralgia del trigémino característicamente no responde a los analgésicos tradicionales, pero sí lo hace a algunos medicamentos anticonvulsivos, como la carbamazepina. En pacientes que desarrollan crisis severas de dolor y que los anticonvulsivos orales por sí solos no logran aliviarlo, puede ser necesario un tratamiento hospitalario donde se administrarán analgésicos locales u otros fármacos de manera intravenosa.
El tratamiento hospitalario para las crisis severas
Las exacerbaciones agudas de la neuralgia del trigémino se caracterizan por un marcado aumento en la frecuencia e intensidad del dolor, lo que resulta en una incapacidad para comer o beber provocando deshidratación y hasta anorexia. En casos tan graves, podría estar justificado el tratamiento hospitalario para la rehidratación, mantenimiento de la nutrición y manejo del dolor a corto plazo. El alivio del dolor agudo puede proporcionar una ventana para el ajuste de los medicamentos preventivos y puede ser de ayuda hasta que se disponga la intervención neuroquirúrgica.
Es importante mencionar que no existen ensayos controlados aleatorios sobre el tratamiento médico de las crisis agudas de neuralgia del trigémino. Sin embargo, según la experiencia clínica, el tratamiento con esteroides y narcóticos intravenosos ha sido efectivo para tratar las crisis. Por otro lado, el antiepiléptico fosfenitoína y el analgésico lidocaína por vía intravenosa también puede ser eficaz, aunque exista un bajo nivel de evidencia científica que respalde el uso de estos fármacos. Todos estos fármacos son potentes cuando se usan por vía intravenosa, y el tratamiento solo debe ser administrado en emergencias por médicos y enfermeras bien capacitados, bajo monitoreo constante y siempre bajo una vigilancia médica.
La fosfenitoína
Anteriormente se usaba el antiepiléptico fenitoína por vía intravenosa para las crisis de dolor neuropático. Sin embargo, al ser insoluble en soluciones acuosas, la fenitoína sódica se debía suministrar en una solución que contenía propilenglicol y etanol ajustado a pH 12, lo que irrita los tejidos provocando inflamación en el lugar de la inyección y que podía generar necrosis o trombosis. Además, su velocidad de administración debía limitarse a 50 mg por minuto debido a la toxicidad cardiovascular, que podía provocar problemas de la conducción ventricular o hipotensión.
Actualmente se usa el profármaco fosfenitoína que se ha desarrollado con el propósito de superar algunos de los problemas y limitaciones de la fenitoína intravenosa. La fosfenitoína es soluble en agua a pH fisiológico y se transforma rápidamente a fenitoína después de la inyección, comenzando a actuar en menos de 15 minutos. Por tanto, se prefiere usar la fosfenitoína en el tratamiento a corto plazo de pacientes seleccionados con episodios de crisis de neuralgia aguda y grave ya que es más fácil y rápida de administrar, posee menos efectos adversos tóxicos locales o cardiovasculares y la capacidad de administrarse por vía intravenosa o intramuscular.
Las infusiones intravenosas de fosfenitoína generalmente se ajustan a 15mg/kg durante 30 min y la lidocaína a 5mg/kg durante 60 min. Como ya se mencionó anteriormente, estos tratamientos deben ser administrados y vigilados por profesionales con experiencia en su uso que además deberán realizar una monitorización preventiva continua con electrocardiograma, revisar la presión arterial y la función respiratoria poniendo especial atención en complicaciones del sistema nervioso central, como ataxia, mareos o tinnitus.
Abstracto
Una crisis severa de dolor por neuralgia del trigémino se presenta con dolor intenso, sostenido y que cada vez aumenta su intensidad sin que los medicamentos orales logren controlarlo. Los pacientes con este tipo de crisis recurren a los servicios de emergencia de los hospitales para ser controlados. Según la experiencia médica, se puede lograr un control más rápido del dolor usando medicamentos intravenosos bajo vigilancia profesional. El alivio de la crisis puede brindar una ventana de oportunidad para modificar las estrategias farmacoterapéuticas orales o para controlar el dolor cuando se prepara el paciente para una intervención neuroquirúrgica invasiva.
Referencias
Bendtsen L, et al. (2020) Advances in diagnosis, classification, pathophysiology, and management of trigeminal neuralgia. Lancet Neurol. 19(9):784-796.
Cheshire, W. (2001) Fosphenytoin: an intravenous. option for the management of acute trigeminal. neuralgia crisis. J Pain Symptom Manage 21: 506–510.