La neuralgia del trigémino se define como un trastorno caracterizado por dolores recurrentes, unilaterales, breves, similares a descargas eléctricas, de aparición y terminación abruptas, limitados a la distribución de uno o más divisiones del nervio trigémino y desencadenadas por estímulos inocuos. La incidencia global anual de la neuralgia del trigémino varía de 4 a 27/100 000 personas por año, con un aumento de la incidencia con la edad. El tratamiento farmacéutico de la neuralgia del trigémino publicado por la Academia Estadounidense de Neurología y la Federación Europea de Sociedades Neurológicas recomienda el uso de carbamazepina (200 a 1200 mg/día) u oxcarbazepina (600 a 1800 mg/día) como terapia de primera línea. Los pacientes que no responden a estos medicamentos deben ser remitidos para tratamiento complementario con otros fármacos o cirugía. Los pacientes de edad avanzada (definidos como personas de 60 años o más) a menudo presentan una serie de enfermedades relacionadas con la edad, que pueden requerir de varios medicamentos simultáneos. Se sabe que los antiepilépticos tienen interacciones con otros fármacos, por lo que es un desafío establecer un tratamiento adecuado para la neuralgia del trigémino en pacientes mayores sin inducir cambios en la farmacodinamia (lo que el fármaco le hace al organismo) y en la farmacocinética (lo que el organismo le hace al fármaco), y sin causar problemas de seguridad.
Eventos adversos y efectos secundarios de los antiepilépticos
Los efectos secundarios de la carbamazepina incluyen alteraciones del sistema nervioso central, como falta de equilibrio, mareos, somnolencia, erupciones cutáneas, disfunción renal, leucopenia, elevación de las transaminasas hepáticas, hiponatremia, trombocitopenia, ataxia, náuseas y vómitos, arritmias cardíacas y, en el uso prolongado, osteoporosis y deficiencia de folato. En un estudio de 200 pacientes tratados con carbamazepina u oxcarbazepina, el 27% y 18% de los pacientes, respectivamente, sufrieron un evento adverso que causó la interrupción del tratamiento.
La aparición de efectos secundarios se puede producir con dosis medias de 600 mg para carbamazepina y 1200 mg para oxcarbazepina y la mayoría de estos efectos ocurren durante el primer mes de tratamiento. La dosis inicial de carbamazepina suele ser de 200 mg para luego aumentarse o ajustarse de acuerdo con la respuesta clínica. En los ancianos, es aconsejable una dosis inicial de 100 mg. Deben tomarse algunas precauciones importantes antes del tratamiento cuando se prescriba carbamazepina u oxcarbazepina, como las mediciones basales de electrolitos, función hepática y hematología. Durante el tratamiento, es necesaria una observación clínica para minimizar los riesgos de interacciones y eventos adversos, especialmente en los ancianos. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido recomienda un hemograma completo; medición de electrolitos, enzimas hepáticas y niveles de vitamina D; y otras pruebas del metabolismo óseo (calcio sérico y fosfatasa alcalina) cada 2-5 años en pacientes que toman este tipo de fármacos.
Recomendaciones especiales para el uso de antiepilépticos en adultos mayores
Las personas mayores, en particular, son sensibles a las alteraciones del sistema nervioso y a los efectos sedantes de los medicamentos. Los efectos secundarios de medicamentos pueden causar desequilibrio, mareos, somnolencia, falta de coordinación y visión borrosa que son factores de riesgo de caídas. Los pacientes de edad avanzada a menudo tienen comorbilidades, como enfermedades de los riñones, el hígado, el corazón y los vasos sanguíneos. Además de estas comorbilidades, existen modificaciones fisiológicas asociadas con el envejecimiento, que hacen que las concentraciones en sangre de los antiepilépticos sean impredecibles. Por otro lado, algunos medicamentos como anticoagulantes, antidepresivos y antipsicóticos pueden generar interacciones fármaco-fármaco que reducen la eficacia de la carbamazepina en pacientes mayores, y algunos medicamentos como los bloqueadores de los canales de calcio y antibióticos macrólidos pueden elevar la concentración plasmática de la carbamazepina a un nivel tóxico.
Como la oxcarbazepina parecer ser tan eficaz que la carbamazepina y se asocia con menos eventos adversos y menos interacciones farmacológicas, se podría considerar la prescripción de oxcarbazepina en ancianos. Al cambiar de carbamazepina a oxcarbazepina, se debe eliminar gradualmente la carbamazepina para prevenir la reacción de abstinencia.
Abstracto
El tratamiento de primera línea para el manejo de la neuralgia del trigémino en adultos es un antiepiléptico: carbamazepina u oxcarbazepina. Sin embargo, el uso de antiepilépticos plantea una serie de problemas debido al uso de varios medicamentos simultáneos que es común en pacientes mayores. Además, los efectos secundarios de la carbamazepina pueden afectar más drásticamente a los pacientes de edad avanzada por lo que se recomienda que un profesional con experiencia sea quien recete antiepilépticos a un paciente mayor y lleve a cabo una vigilancia continua.
Fuente:
Oomens MA, et al. (2015). Pharmaceutical Management of Trigeminal Neuralgia in the Elderly. Drugs Aging. 32(9):717-26.