La neuralgia del trigémino es una entidad de dolor en la cara más intensos e incapacitantes. Se caracteriza por episodios súbitos, breves y recurrentes de dolor tipo descarga eléctrica, habitualmente unilateral, distribuidos en una o más ramas del nervio trigémino. Actividades tan simples como hablar, comer, cepillarse los dientes, afeitarse, tocar e incluso acariciar determinadas zonas de la cara pueden desencadenar crisis de dolor intenso. Debido a la localización facial del dolor, muchos pacientes inician un largo camino por distintas especialidades antes de recibir el diagnóstico y tratamiento correctos.
Es frecuente que el paciente visite inicialmente varios odontólogos por creer que el origen es dental. En este proceso puede recibir analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos, endodoncia e incluso extracciones dentales sin lograr resolución del problema. Otros pacientes prueban tratamientos alternativos, múltiples combinaciones farmacológicas, infiltraciones, terapias locales, fisioterapia sin éxito alguno. Este fenómeno puede prolongarse durante meses o años generando un importante impacto y desgaste físico, emocional, social y económico.
La razón fundamental por la que estos tratamientos superficiales fracasan es porque, la más frecuente de es la neuralgia trigeminal clásica, donde el origen del dolor no está en el diente, la piel, el músculo o las estructuras de la cara. El problema se encuentra a nivel del nervio trigémino, habitualmente en su porción cercana a la entrada al tallo cerebral, donde existe un contaco neurovascular. Esto es, en estos pacientes, un vaso sanguíneo comprime el nervio trigémino, provocando alteración en su conducción nerviosa y en consecuencia la aparición del dolor descrito como descargas eléctricas paroxísticas que el paciente percibe como dolor intenso recurrente en alguna región de a cara ante estímulos simples.
Este concepto es crucial para comprender por qué un paciente puede someterse a múltiples tratamientos locales sin obtener una solución: se está tratando el sitio donde se percibe el dolor, más no el sitio donde se genera el mismo. El dolor se presenta hacia la cara siguiendo la distribución del trigémino, pero su origen es por la relación anormal entre el nervio y el vaso compresor. Por ello, procedimientos dirigidos exclusivamente a estructuras periféricas no resuelven la causa.
El diagnóstico de neuralgia del trigémino es clínico, lun estudio de imagen de resonancia magnética con secuencias de alta resolución tiene un papel fundamental en la evaluación del nervio trigémino y en la búsqueda de causas secundarias. Es importante recordar que la presencia de contacto neurovascular en una resonancia, por sí sola, no sustituye al diagnóstico clínico; sin embargo, cuando el cuadro es compatible con neuralgia trigeminal clásica y existe compresión neurovascular evidente, esta información es útil para seleccionar el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento inicial suele ser farmacológico, los carbamazepínicos continúan siendo los fármacos de primera elección para el control del dolor. Otros medicamentos, como gabapentínicos, baclofeno, lamotrigina, pueden utilizarse en determinados pacientes, aunado a narcóticos simples bajo prescripción y vigilancia médica estrecha. El tratamiento médico puede proporcionar un control durante meses o incluso años, pero no elimina nunca el conflicto neurovascular. Con el tiempo algunos pacientes presentan pérdida de eficacia, crisis paroxísticas intermitentes que progresaran en intensidad, duración, frecuencia y extensión, incremento de la dosis o efectos adversos que limitan llegando a ser incapacitante.
Aquí aparece una diferencia esencial entre controlar el síntoma y actuar sobre el mecanismo anatómico. Los fármacos pueden controlar las crisis, mientras que los procedimientos ablativos lesionan de manera controlada fibras del sistema trigeminal con el objetivo de interrumpir la transmisión del dolor. La descompresión microvascular, en cambio, es la única técnica no destructiva orientada a corregir el conflicto neurovascular cuando este se encuentra presente.
La descompresión microvascular mínimamente invasiva consiste en abordar el nervio trigémino en su origen al tallo cerebral, identificar el vaso responsable del conflicto y separarlo del nervio, eliminando la compresión. El objetivo es liberar la raíz trigeminal de la estructura vascular que la está comprometiendo, no destruir el nervio ni producir anestesia facial. Desde el punto de vista fisiopatológico, esto convierte a la descompresión microvascular en el tratamiento quirúrgico dirigido a la eliminar la causa de la neuralgia trigeminal clásica asociada a compresión neurovascular.
Las guías de la European Academy of Neurology recomiendan ofrecer tratamiento quirúrgico temprano en un centro altamente especializado cuando el dolor no se controla adecuadamente con medicamentos o cuando el tratamiento farmacológico no es bien tolerado, y señalan a la descompresión microvascular como la cirugía de primera línea en pacientes con neuralgia trigeminal clásica. De forma concordante, otras guías clínicas consideran especialmente la descompresión microvascular cuando existe compresión neurovascular demostrada en pacientes candidatos para cirugía y anestesia.
Por ello, en un paciente correctamente seleccionado, la descompresión microvascular puede plantearse como el tratamiento definitivo desde el punto de vista etiológico: en lugar de tratar únicamente la manifestación periférica del dolor, busca resolver el conflicto anatómico que lo origina. Esto no significa que todos los pacientes con dolor facial deban ser sometidos a cirugía ni que todo contacto vascular visible en resonancia sea patológico. La selección depende de una historia clínica compatible, la exclusión de otras causas de dolor facial, los hallazgos de imagen, la respuesta o intolerancia al tratamiento farmacológico y las condiciones generales del paciente.
El mensaje central para pacientes y a los médicos que reciben inicialmente es que una neuralgia del trigémino debe reconocerse de manera temprana para evitar tratamientos innecesarios. Cuando un dolor en la mitad de la cara tiene características eléctricas, breves, desencadenadas por estímulos cotidianos y sigue el territorio de una o más ramas trigeminales, debe considerarse este diagnóstico y realizarse una evaluación neurológica experta. El reconocimiento oportuno puede evitar procedimientos dentales irreversibles, años de tratamientos ineficaces y un deterioro importante en la calidad de vida.
En conclusión, la neuralgia trigeminal clásica no debe entenderse únicamente como un dolor localizado en la cara. En muchos pacientes existe una causa central y anatómica bien definida: la compresión del nervio trigémino por una estructura vascular. Por esta razón, numerosos tratamientos dirigidos exclusivamente al control del dolor aparentemente en la cara fracasan o proporcionan un beneficio muy limitado. Los medicamentos siguen siendo el tratamiento inicial y son fundamentales para controlar las crisis; sin embargo, cuando existe un conflicto neurovascular, el dolor es refractario o el tratamiento médico deja de ser tolerable, la descompresión microvascular permite actuar sobre la causa anatómica y constituye la cirugía de elección en un centro altamente especializado en cirugía del trigémino en pacientes adecuadamente seleccionados. El objetivo final no es simplemente disminuir el dolor, sino identificar su origen y ofrecer al paciente el tratamiento disponible.
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Referencias.
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