El virus SARS-CoV-2 que causa la enfermedad COVID-19, se detectó por primera vez en la ciudad china de Wuhan a fines de 2019. La Organización Mundial de la Salud ha declarado al COVID-19 como una pandemia dado que el virus es altamente contagioso y está en continua evolución en la población.
La infección por SARS-CoV-2 puede ser asintomática o puede causar desde una enfermedad respiratoria leve hasta una neumonía grave que puede conducir a la muerte. Aunque las manifestaciones del sistema respiratorio son las más frecuentes, se ha demostrado que el SARS-CoV-2 puede penetrar en el sistema nervioso causando daño a los nervios craneales por invasión directa o procesos sistémicos. Aquí, describimos un caso raro de neuralgia del trigémino y neuralgia del glosofaríngeo que aparecieron durante una infección por SARS-CoV-2.
Descripción del caso:
En septiembre de 2020, una mujer de 33 años cursando la semana 29 de embarazo presentó un cuadro clínico de COVID-19 manifestado por fiebre, dolor de cabeza y tos no productiva sin compromiso respiratorio. La infección por SARS-CoV-2 se confirmó mediante qRT-PCR y se indicó tratamiento farmacológico. Al décimo día del inicio de los síntomas de COVID-19, la paciente presentó dolor en la región submandibular derecha y en el cuello, aumentando en frecuencia, duración e intensidad durante los días siguientes. El dolor se describió como punzante acompañado de una sensación de «tirón» y se incrementaba al deglutir y hablar, posteriormente se agregó sequedad de boca y un dolor eléctrico sobre la región de la rama V2 del nervio trigémino.
El embarazo se terminó por cesárea durante la semana 37 de gestación, sin embargo, persistió la sequedad de boca y el dolor con las mismas características que además se extendió a mandíbula y oído. La paciente fue atendida por un otorrinolaringólogo y un neurocirujano quienes le indicaron tratamiento farmacológico con carbamazepina y pregabalina, medicamentos que controlaron el dolor durante dos meses. Además, la paciente comenzó a manifestar episodios depresivos recibiendo tratamiento psicológico.
En abril de 2021, siete meses después del inicio de los síntomas del COVID-19, la paciente se presentó en nuestra clínica refiriendo dolor eléctrico en el territorio de la rama V2 del nervio trigémino derecho y sobre el área del nervio glosofaríngeo, el dolor era severo, refractario al tratamiento farmacológico y asociado con una depresión severa. No se detectaron anomalías en los dientes y la cavidad oral, los signos vitales eran normales y los estudios de bioquímica sanguínea no indicaron parámetros relevantes alterados.
El estudio de resonancia magnética demostró la presencia de dos estructuras vasculares que cruzaban sobre el nervio trigémino derecho, así como un posible contacto vascular en el nervio glosofaríngeo derecho. Con base en estos hallazgos, finalmente se diagnostica la coexistencia de neuralgia del trigémino y neuralgia del glosofaríngeo. Debido a la evidencia de contacto vascular, se ofreció a la paciente la opción quirúrgica para tratar estas neuropatías.
En mayo de 2021, la paciente fue sometida a una descompresión microvascular de los nervios glosofaríngeo y trigémino. Durante la cirugía se observó una aracnoiditis (inflamación de una de las capas que protegen al cerebro) de tipo viscosa y un contacto vascular por la arteria cerebelosa superior, así como una vena tributaria al complejo venoso petroso superior sobre el nervio trigémino. En el caso del nervio glosofaríngeo, se encontró aracnoiditis fibrosa y un contacto vascular por la arteria cerebelosa posteroinferior. El tejido de aracnoides alterado se retiró en la medida de lo posible y los conflictos neurovasculares se resolvieron interponiendo una esponja de teflón entre los vasos y los nervios.
Tras la intervención, la paciente ya no refirió neuralgia del trigémino, sin embargo, persistió el dolor eléctrico en el territorio del nervio glosofaríngeo. Luego de dos días en observación, la paciente fue dada de alta del hospital y se decidió continuar con el tratamiento farmacológico anterior agregando un antidepresivo. A los tres meses de seguimiento, la paciente refirió una reducción considerable del dolor, 4/10 en la escala visual analógica (EVA), lo que le permitió comer sin que se desencadenara dolor. Al mismo tiempo, su condición psicológica también mejoró, por lo que se decidió suspender la medicación para el dolor y el antidepresivo para finalmente darle alta definitiva.
Discusión:
La neuralgia del trigémino se caracteriza por un dolor facial unilateral paroxístico similar a una descarga eléctrica, desencadenado por estímulos sensoriales inocuos en la distribución del nervio trigémino, mientras que la GPN se caracteriza por un dolor de características similares pero que se manifiesta en la parte posterior de la lengua, faringe y oído.
Las infecciones virales pueden tener un impacto directo sobre el sistema nervioso central o periférico. El dolor neuropático descrito con más frecuencia después de una infección viral es la neuralgia posherpética que se desarrolla después del herpes zóster causado por el virus de la varicela zóster. Otros virus responsables de complicaciones neurológicas incluyen al VIH, virus de la hepatitis C, enterovirus, poliovirus, virus de Chikungunya, virus del Zika y los coronavirus como el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV.
A pesar de que existen informes de afectación directa o indirecta de los pares craneales durante la infección por SARS-CoV-2, todavía no hay pruebas claras de que dicha infección provoque o empeore una neuropatía compresiva, por lo que planteamos la hipótesis de que el dolor neuropático puede aumentar en pacientes con una lesión neurológica preexistente, como la desmielinización por contacto vascular. En este caso particular, la resonancia magnética mostró contacto vascular que pudo haber existido previamente permaneciendo asintomático de dolor neuropático hasta que la paciente padeció COVID-19.
Conclusiones:
La progresión de la pandemia de COVID-19 está dando lugar a un número creciente de síntomas y síndromes neurológicos. Aquí se presentó al caso de una paciente que desarrolló neuralgia del trigémino y neuralgia del glosofaríngeo durante el curso clínico de COVID-19, donde la infección viral pudo haber exacerbado las neuropatías asintomáticas preexistentes. El diagnóstico oportuno y certero de una neuropatía derivada o no del COVID-19 puede permitir una intervención temprana para la mitigación de los síntomas y evitar el deterioro de la calidad de vida de los pacientes durante la actual pandemia.
Referencias:
- Leven Y, Bösel J. Neurological manifestations of COVID-19 – an approach to categories of pathology. Neurological Research and Practice. 2021;3(1):39.
- Cavalagli A, Peiti G, Conti C, Penati R, Vavassori F, Taveggia G. Cranial nerves impairment in post-acute oropharyngeal dysphagia after COVID-19. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2020;56(6):853-7.
- Maeda A, Araki K, Yamada C, Nakayama S, Shirozu K, Yamaura K. Treatment of trigeminal and glossopharyngeal neuralgia in an adolescent: a case report. JA clinical reports. 2021;7(1):61.
- Attal N, Martinez V, Bouhassira D. Potential for increased prevalence of neuropathic pain after the COVID-19 pandemic. Pain reports. 2021;6(1):e884.
- Odozor CU, Roles K, Burk C, Kannampallil T, Clifford DB, Piccirillo JF, et al. Cohort study protocol to characterize the incidence and severity of neuropathic pain in patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Pain reports. 2021;6(1):e925.
- D V, Sharma A, Kumar A, Flora SJS. Neurological Manifestations in COVID-19 Patients: A Meta-Analysis. ACS chemical neuroscience. 2021;12(15):2776-97.
- Pacheco-Herrero M, Soto-Rojas LO, Harrington CR, Flores-Martinez YM, Villegas-Rojas MM, León-Aguilar AM, et al. Elucidating the Neuropathologic Mechanisms of SARS-CoV-2 Infection. Frontiers in neurology. 2021;12:660087.
- Zhao F, Han Z, Wang R, Luo Y. Neurological Manifestations of COVID-19: Causality or Coincidence? Aging and disease. 2021;12(1):27-35.